前陣子，浙醫在線聯合杭城各大公立醫院推出了大型暑期公益直播，杭州師范大學附屬醫院副院長、主任醫師、博士生導師、肝病專家施軍平教授做客直播間，和大家聊了脂肪肝相關肝癌的診療現狀。

直播中，施教授坦言，很多人把脂肪肝不當回事兒，但現在，這樣的觀念要趕緊改過來了。“脂肪肝并不像大家想象中那么溫柔。近年來，臨床上脂肪肝相關的肝硬化、肝癌病人在快速增加。”施教授說。

脂肪肝可以直接引起肝癌，聽起來確實讓人后怕。前兩天，快報記者約上施教授，請他詳細講了講脂肪肝相關肝癌的方方面面。

施教授自1999年開始進行脂肪肝相關臨床和基礎研究，他說，1999年至2009年的10年時間里，他只接診過一例脂肪肝相關肝癌患者，而近幾年，每年都能接診好幾個，“去年我們就接診了四五個脂肪肝相關肝癌病人，而今年到目前，已經接診三例。”記者 徐芳 金晶

肥胖+脂肪肝+糖尿病 更容易進展為肝癌

先來看看施教授今年接診的其中兩例脂肪肝相關肝癌患者情況。

6月21日，杭師大附院脂肪肝多學科聯合門診，72歲的黃大伯及其家人找到施軍平教授。這之前幾天，黃大伯在一次常規體檢中查出肝臟有個3.9cm×2.8cm的腫塊。

詳細詢問病史，施教授了解到，黃大伯有40余年的脂肪肝病史，但一直沒有系統治療。并且還有多年的糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝相關疾病，一直控制不佳。

仔細查看黃大伯的B超、CT報告，沒有肝硬化的表現，并且他的甲胎蛋白指標正常，肝功能指標除了谷氨酰轉肽酶(GGT)有輕微升高，其余轉氨酶、黃疸等均在正常值范圍。施教授高度懷疑，黃大伯是脂肪肝相關肝癌。

隨后，黃大伯被收治到杭師大附院肝膽胰外科，醫生為其手術切除腫瘤，術后病理顯示為高分化肝細胞肝癌，目前還在治療中。

值得注意的是，術中發現，黃大伯的肝臟已經出現肝硬化，但日常的影像學檢查中并未被發現。

“臨床上看，脂肪肝進展到肝癌要經歷30-40年時間。黃大伯患脂肪肝40多年，從時間上來看，恰好和脂肪肝進展到肝癌的時間相吻合。”施教授說，“肥胖+脂肪肝+糖尿病，進展為肝癌的概率會大大增加。”

脂肪肝患者出現糖尿病、高血壓

往往意味著疾病已經進展要重視

另一例脂肪肝相關肝癌患者，是施教授今年1月接診的。患者老林69歲，平日自己做點小生意，是施教授的老病人，有30多年脂肪肝病史，脂肪肝10多年后，又有了糖尿病，血壓、血脂也都高了。

七八年前，因為肝功能異常，老林來到施教授門診就診，經過系列檢查，被診斷為脂肪性肝炎，通過抗炎保肝治療，肝功能恢復正常，施教授叮囑他要定期復查和隨訪，但老林堅持了沒幾次，認為自己一切都好，中斷了復查。

去年底開始，老林總覺得人比較疲勞，胃口也不好，今年1月在當地檢查，發現肝內有占位，腫瘤標記物甲胎蛋白指標達200多，但他的肝功能指標正常，也沒有提示肝硬化。老林再次找到施教授，施教授結合病史和各種檢查后，同樣懷疑老林是脂肪肝相關肝癌，術后的病理，證實了他的判斷。

“脂肪肝患者如果出現了糖尿病、高血壓、高血脂等代謝相關疾病，意味著脂肪肝已經進展到脂肪性肝炎甚至肝纖維化、肝硬化，而糖尿病、高血壓又會促進肝病的進展，它們互為因果，惡性循環，一定要引起重視。”施教授提醒。

不經過肝硬化階段

脂肪肝能直接“跳級”成肝癌

“肝炎-肝硬化-肝癌是肝癌經典的‘三部曲’，隨著國家的重視，乙肝、丙肝等慢性肝炎發病率正在逐漸下降，而脂肪肝的患病率在上升，如果不加以重視，未來20年，脂肪肝或將成為導致肝癌的主要因素。”

施教授坦言，我國現有3.8億人患有不同程度的脂肪肝，其中代謝相關脂肪性肝病占其中六七成。代謝相關脂肪性肝病早期隱匿，發病率高，病程較長，患者不易察覺，如果不加注意，很有可能進一步轉變為肝癌。

據最新調查顯示，35%-40%的脂肪肝相關肝癌沒有肝硬化背景，也就是說這類疾病可以“跳級”，跨越肝硬化這個階段，直接轉變成肝癌。

最近，施軍平教授參與了全國十幾家醫院的一項臨床調查，主要是想看看中國肝癌患者中到底有多少是由脂肪肝引起。共統計了近3萬名肝癌患者，結果出來，因脂肪肝引起肝癌的比例高達6%-7%，即將進入一個加速期。這些肝癌患者，既沒有乙肝、丙肝，也沒有接觸其他致癌因素，比較明確就是由脂肪肝引起的肝癌。

在這之前，上海一家在國內肝癌診治領域非常權威的醫院，也曾對在該院進行肝癌手術的患者做過一次回顧分析，數據也很驚人：約10%-12%的肝癌病人是由脂肪肝引起的。“國外的文獻報道，在不明原因的肝癌中，60%-70%由脂肪肝引起。”

施教授提到了讓他印象深刻，但也比較遺憾的一位患者。“他是我的隨訪病人，一直比較胖，患脂肪肝、糖尿病、高血壓近30年了。65歲的時候，他突然檢查出肝內長了個腫塊，術后病理檢查，確定腫塊是原發性肝癌。不幸的是，一年后他就去世了。這個病人沒有乙肝、丙肝，不喝酒，沒吃霉變食物，基本沒有我們常說到的致癌原因;而通常在進展到肝癌前會先有一個肝硬化的階段，但這個病人沒有，直接就從脂肪性肝炎進展到了肝癌。”

正因為脂肪肝可以不經過肝硬化階段直接跳到肝癌，給臨床早期監測帶來很大困難。

施軍教授坦言，乙肝、丙肝等相關肝癌的發病機制和脂肪肝相關肝癌發病機制不同，目前，脂肪肝相關肝癌的發病機制不明。

“我們都知道，肝病到了肝硬化階段是非常容易進展到肝癌的。乙肝相關肝癌，90%都會經過肝硬化階段。但脂肪肝不是，近40%的脂肪肝患者，沒有肝硬化，甚至沒有肝纖維化基礎，它可以從單純脂肪性肝炎直接跳到肝癌，這就給臨床的早期篩查和監測帶來很大困難，哪些脂肪肝患者需要監測肝癌，沒有特別明確的指征，醫生很難把握。這是一個世界性難題。”施教授提到。

脂肪肝進展為肝癌

脂肪性肝炎是分水嶺

脂肪肝發展成肝癌的步驟，通常是以下順序——

1單純性非酒精性脂肪肝：肝臟組織中的脂肪增多。

2非酒精性脂肪性肝炎：肝臟內脂肪不斷增加，導致肝細胞變性、壞死，發生炎癥反應。

肝纖維化：肝細胞炎癥、壞死，刺激纖維組織增重。

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4肝纖維化逐漸加重：形成非酒精性脂肪肝相關肝硬化。有很多沒經過肝硬化這一步。

5發展到第3或第4步時，再加上肥胖、糖尿病等多種因素導致內分泌-免疫系統紊亂，抑癌因子失常、致癌因子增加，肝細胞凋亡減少，增生異常，最后導致肝臟腫瘤。

“脂肪肝進展到肝癌，脂肪性肝炎是分水嶺。”施教授說，通常，單純性脂肪肝患者的肝病進展相對緩慢，約25%的患者可以進展為脂肪性肝炎，但脂肪性肝炎患者進展為肝硬化和肝癌的風險就大大增加了，如果不治療，脂肪性肝炎自發好轉為單純性脂肪肝的概率很低，而每7年纖維化就可以增加一個等級，進展為肝纖維化/肝硬化的速度是單純性脂肪肝的2倍以上。

“脂肪性肝炎患者中，大概15%-20%的患者會進展到肝硬化，而這個肝硬化人群中，將近一半會進展到肝癌。所以脂肪肝患者積極控制病情，阻止往脂肪性肝炎進展非常重要。”

施教授強調，臨床上要特別警惕快速進展型脂肪性肝炎。他曾接診過一個肝癌病人，2015年在肝活檢時發現脂肪性肝炎、輕度肝纖維化，但病人覺得不痛不癢，幾次隨訪后就中斷了。去年，這個病人因為大量腹水再次來就診，不幸確診為肝癌。6年時間，他從脂肪性肝炎進展到肝癌，速度非常快。

脂肪肝相關肝癌的術后一年死亡率

比乙肝相關肝癌術后要高

脂肪肝相關肝癌，病理往往表現為中高分化。通常，從病理學類型來看，中高分化的肝癌預后相對較好，不像乙肝等病毒性肝炎相關肝癌容易出現肝內轉移和肝內多發，影響預后。

其實不然。“國外已有不少文獻對此做了研究和分析，脂肪肝相關肝癌患者術后一年的死亡率，反而比乙肝相關肝癌術后要高。”

為什么?施教授解釋，脂肪肝相關肝癌患者往往同時伴隨糖尿病、高血壓、高血脂等，術后會出現這樣那樣的并發癥。

“我們曾接診過一位70歲的老大爺，退休體檢中發現肝癌，手術做得很成功，但因為他有脂肪肝病史，還有糖尿病、高血壓等基礎疾病，術后多次出現多種心腦血管系統并發癥，剛出ICU不久又被送進ICU救治。”

沒治療和干預脂肪肝消失了

當心!可能是疾病加重的信號

“和任何疾病一樣，脂肪肝患者也要早診斷早治療，首先不要讓疾病進展到脂肪性肝炎階段。脂肪肝患者一旦出現肝功能異常，一定要去排查是否出現了脂肪性肝炎。”

哪些患者是脂肪肝相關肝癌的高危人群?施教授提醒：脂肪肝患者年齡大于55歲且伴有肝功能異常、同時有糖尿病、高血壓等基礎疾病人群，有肝硬化、肝癌家族史人群，最好定期監測肝功能和肝臟B超。

“還有一點要著重強調，隨著疾病的加重，脂肪肝的程度反而會越來越輕。如果脂肪肝患者沒有經過任何治療和生活、飲食方式的干預，脂肪肝突然消失了，這其實是病情加重的信號，很可能疾病已經進展到肝纖維化甚至肝硬化了，一定要及時去醫院檢查。”施教授提醒。